Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu

Wniosek o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego/pozwolenia czasowego.

	Proszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego/pozwolenia czasowego* pojazdu o nr rejestracyjnym 	 w związku z jego utratą/zniszczeniem*.

Do wniosku dołączam:
[]	Kartę pojazdu, jeżeli była wydana.
[]	Zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego lub wyciąg z rejestru badań technicznych pojazdów prowadzonego przez stację kontroli pojazdów, określającego termin następnego badania technicznego.
[]	Zniszczony dowód rejestracyjny/pozwolenie czasowe.*

Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, co następuje: 	

	
	
Powyższe oświadczenie składam świadom(a) odpowiedzialności karnej z art.233 §1 Kodeksu Karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenia prawdy przewiduje karę pozbawienia wolności do lat trzech.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

[]	Jednocześnie, zgodnie z §10 ust.3a rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów, na okres do wydania dowodu rejestracyjnego proszę o wydanie pozwolenia czasowego.*

POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w § 1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)
……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

……………………………………..
(data i pokwitowanie odbioru)
* - niepotrzebne skreślić
[] – zaznaczyć właściwe