Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

Wniosek o wydanie nowej nalepki legalizacyjnej.

	Proszę o wydanie nowej nalepki legalizacyjnej służącej do legalizacji tablic rejestracyjnych o nr 	 w związku z jej [] utratą [] zniszczeniem.

Do wniosku dołączam:
1.	Dowód rejestracyjny/pozwolenie czasowe*.
2.	Tablice rejestracyjne.

POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, co następuje: 	

	

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

Wydano nalepkę legalizacyjną nr: 	
……………………………………..
(data i pokwitowanie odbioru)
* – niepotrzebne skreślić
[] – zaznaczyć właściwe