Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu

Zawiadomienie o zmianie stanu faktycznego.

	Niniejszym zawiadamiam o zmianie stanu faktycznego danych pojazdu:

marki 	,

numer rejestracyjny 	,

numer identyfikacyjny VIN (nadwozia, podwozia, ramy) 	.

Polegającej na:

	

Do zawiadomienia dołączam:

[] Dowód rejestracyjny.

[] Kartę pojazdu, jeżeli była wydana.

[] 	

[] 	

POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

[] – zaznaczyć właściwe